טופס העדר תביעות
הצהרת בריאות והסרת אחריות
אני הח"מ מאשר/ת בזאת:
- אני מעוניין להשתתף במסע אופניים ב- 25-26/11/16
- השתתפותי במסע הינה על אחריותי האישית ואישורי מטה מהווה הסכמה מלאה לכל הכתוב בעמוד זה
- אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר לפעילות ספורטיבית אינטנסיבית.
- מצבי הגופני נבדק ואושר ע"י רופא מוסמך.
- במידה ואין לי אשור ארגומטרי בתוקף אני מתחייב להביא עד לתאריך ה- 15/11/16
- ידוע לי כי שי פיפמן ו/או כל גוף אחר הקשור אליו לא ישאו בכח אחריות לנזק כלשהוא שיגרם לי לרבות נזקי גוף שיגרמו לי במהלך הפעילות הספורטיבית ולאחריה
- אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי
- אני מצהיר כי אני לוקח אחריות אישית מלאה על כל פגיעה או נזק שיגרמו לי ו/או שאגרום לאחר במהלך הפעילות, לרבות כל נזק, גניבה, אובדן או פגיעה שיגרמו לי ו/או לרכושי ו/או לרכושו של אחר המצוי ברשותי במהלך, תוך כדי ועקב הפעילות, מכל סיבה שהיא, ואני מצהיר כי אני פוטר את שי פיפמן מאחריות לכל פגיעה ו/או נזק כאמור וכן כי אין לי כל תביעה או זכות כנגד שי פיפמן ו/או מי מטעמו בגין פגיעה ו/או נזק כאמור
- ידוע לי כי המסע יצולם על ידי שי פיפמן ואני מאשר לשי את השימוש בצילומים אלו, לרבות צילום שלי, לצרכיו לרבות ליחסי ציבור, פרסום, הצבה באתר וכו'
- אני מצהיר כי כל האמור לעיל תקף בכל פעילות המאורגנת ע"י שי פיפמן
- על כן אני החתום מטה מוותר על כל זכות לתביעת נזיקין כלשהי נגד הגופים הנ"ל.
Follow
