By – On ינואר 11, 2014 – In טפסים With No comment

דף מתאמן והצהרת בריאות

 

הצהרת בריאות

אני הח"מ מאשר/ת בזאת:

  1. אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר לפעילות ספורטיבית אינטנסיבית.
  2. מצבי הגופני נבדק ואושר ע"י רופא ספורט מוסמך בשנה האחרונה
  3. במידה ואין לי אישור רפואי מרופא ספורט בתוקף אני מתחייב לבצע בדיקה בחודש הקרוב
  4. ידוע לי כי שי פיפמן ו/או כל גוף אחר הקשור אליו לא ישאו בכח אחריות לנזק כלשהוא שיגרם לי לרבות נזקי גוף שיגרמו לי במהלך הפעילות הספורטיבית ולאחריה
  5. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי
  6. על כן אני החתום מטה מוותר על כל זכות לתביעת נזיקין כלשהי נגד הגופים הנ"ל.

פרטים אישיים

שם

ת.ז/דרכון

תאריך לידה

אישור הורה לילדים מתחת לגיל 18

טלפון נייד

דואר אלקטרוני

אישור בדיקה ארגומטרית
 לא כן

בעיות רפואיות ידועות

השאר תגובה