טופס היעדר תביעות

טופס היעדר תביעות

הצהרת בריאות והסרת אחריות

אני הח"מ מאשר/ת בזאת:

  1. אני מעוניין להשתתף במחנה אימונים אילת בתאריכים 1-2/1/2015
  2. השתתפותי במחנה הינה על אחריותי האישית ואישורי מטה מהווה הסכמה מלאה לכל הכתוב בעמוד זה
  3. אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר לפעילות ספורטיבית אינטנסיבית.
  4. מצבי הגופני נבדק ואושר ע"י רופא מוסמך.
  5. ידוע לי כי שי פיפמן ו/או כל גוף אחר הקשור אליו לא ישאו בכח אחריות לנזק כלשהוא שיגרם לי לרבות נזקי גוף שיגרמו לי במהלך הפעילות הספורטיבית ולאחריה
  6. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי
  7. אני מצהיר כי אני לוקח אחריות אישית מלאה על כל פגיעה או נזק שיגרמו לי ו/או שאגרום לאחר במהלך הפעילות, לרבות כל נזק, גניבה, אובדן או פגיעה שיגרמו לי ו/או לרכושי ו/או לרכושו של אחר המצוי ברשותי במהלך, תוך כדי ועקב הפעילות, מכל סיבה שהיא, ואני מצהיר כי אני פוטר את שי פיפמן מאחריות לכל פגיעה ו/או נזק כאמור וכן כי אין לי כל תביעה או זכות כנגד שי פיפמן ו/או מי מטעמו בגין פגיעה ו/או נזק כאמור
  8. ידוע לי כי המחנה יצולם על ידי שי פיפמן ואני מאשר לשי את השימוש בצילומים אלו, לרבות צילום שלי, לצרכיו לרבות ליחסי ציבור, פרסום, הצבה באתר וכו'
  9. אני מצהיר כי כל האמור לעיל תקף בכל פעילות המאורגנת ע"י שי פיפמן
  10. על כן אני החתום מטה מוותר על כל זכות לתביעת נזיקין כלשהי נגד הגופים הנ"ל